Dra. Eponina Lemme-Quando indicar pHmetria e/ou impedanciometria

 PERGUNTAS AO ESPECIALISTA

Dra. Eponina Lemme,Quando indicar pHmetria e/ou impedanciometria em pacientes com tosse crônica, sem azia ou regurgitação, com exame endoscópico normal, e que não responderam a nenhuma tentativa de tratamento com IBP? Qual sua conduta quando algum desses exames indicarem refluxo patológico?

 

 A tosse crônica é uma das manifestações extraesofágicas da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), de associação estabelecida pelo Consenso de Montreal publicado em 2006 (Vakil N et al 2006 Am J Gastr 101:1900-20), juntamente com a asma do adulto, laringite e erosão dentária. É considerada crônica quando persiste por mais de oito semanas. 

Na prática clínica, os dois cenários mais frequentemente observados são os seguintes: 

1. o paciente apresenta sintomas típicos de DRGE, já realizou endoscopia digestiva alta (EDA) e passa a apresentar tosse; 2. o paciente não tem sintomas típicos, apresenta tosse crônica e já realizou EDA, que foi normal. É a este paciente que a pergunta se refere. É importante assinalar que muitos desses pacientes têm vindo ao gastroenterologista (GE) antes de realizarem investigação de outras causas de tosse crônica, como alergenos, poluentes, alterações do meio ambiente, alterações emocionais, afora o asseguramento da ausência de tabagismo. É importante também que tais pacientes tenham sido submetidos a exames para investigação de tosse crônica e que estes tenham resultados normais ou alterações que não explicariam o quadro clínico. A partir daí, de modo geral, duas condutas costumam ser sugeridas: 1. “teste terapêutico” com inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose dupla por dois meses ou 

 

2. conduta investigativa, que abordaremos a seguir. Muitas vezes o paciente é encaminhado ao GE após falha da conduta 1. Em ambas as eventualidades, a que adotamos é a seguinte: 1. Investigação diagnóstica com pHmetria prolongada (pHM) após interrupção do IBP (caso em uso) por 7-10 dias. Em 30%-40% dos pacientes, a pHM é anormal, acompanhada ou não de índice de sintomas positivos (coincidência de episódios de tosse com refluxo ácido, ou seja, queda do pH esofagiano para abaixo de 4). Nesse caso, procede-se ao tratamento com IBP por dois meses, avaliando-se a resposta. 2. Caso o paciente não apresente melhora da tosse, o exame ideal a ser realizado é a impedanciopHmetria prolongada (IMP-pH) na vigência do tratamento. 

A possibilidade de ainda existir ácido após esse curso de tratamento é pequena, embora exista, em casos de metabolizadores rápidos do IBP em questão, problema que se resolveria com a troca do IBP. O refluxo não ácido ou fracamente ácido (definido quando o material refluído apresenta pH maior que 4 e menor que 7) é reconhecidamente causa de tosse crônica. A IMP-pH, diferentemente da pHM, pode identificar refluxos ácidos, não ácidos e alcalinos (pH>7), além da constituição química do material refluído (líquido ou gasoso). Os IBPs mudam o pH do refluxato de ácido para não ácido e, embora reduzam o volume refluído, este ainda pode atingir regiões altas do esôfago. Por esta razão, a maior contribuição da IMP-pH é na investigação de sintomas persistentes na vigência de medicação. 

Caso se comprove a relação clara de refluxo não ácido com a tosse crônica, drogas inibidoras de relaxamento transitório do esfíncter inferior, como o Baclofen, têm sido preconizadas. Infelizmente os efeitos colaterais limitam seu uso.

 O tratamento cirúrgico (cirurgia antirrefluxo por laparoscopia) tem sido indicado em pacientes que demonstraram refluxo ácido previamente e que mantêm sintomas relacionados a refluxo não ácido após tratamento vigoroso.

 Os resultados não são uniformes; em muitos pacientes o refluxo é contido e a tosse desaparece. Se o paciente persiste com a tosse após alguns meses de melhora no pós-operatório, seria uma associação de tosse com refluxo, não uma causalidade, e ele deve voltar a investigar outras causas que não o refluxo

Dra. Eponina Maria Oliveira Lemme