Ciência e Meio Ambiente
"É estranho, as coisas que você encontra quando abre corpos mortos": o relato de um anatomista
Em casa, depois de um longo dia e várias horas dissecando, eu tentava pensar em outra coisa, mas acabava vendo-me encarar meu antebraço na mesa do jantar, flexionando um dedo em determinado momento, observando tendões e músculos se moverem sob a pele
AARON KHERIATY, DA REVISTA FIRST THINGS; TRADUÇÃO DE LAILA MOUALLEM
22/06/2018 - 08h00 - Atualizado 22/06/2018 11h59
O respeito por nossos restos mortais tem sido uma característica permanente do comportamento humano desde os primórdios da história. Métodos de homenagear os mortos diferem de acordo com a sociedade, mas todos os tempos e culturas compartilham um senso inato de que algum ato de consideração é necessário. O corpo humano é passível de ser violado na morte, assim como em vida.
O conflito moral central em Antígona, de Sófocles, gira em torno do dever do protagonista de enterrar o corpo de seu irmão morto, mesmo que isso signifique desobediência à proibição real de enterrar os rebeldes da guerra civil de Tebas. A Ilíada, de Homero, descreve como o vitorioso Aquiles arrasta o corpo de Heitor ao redor do túmulo de seu amigo Pátroclo. De toda a carnificina da guerra relatada no poema, esse é provavelmente o momento mais brutal. Para além da morte em si, os heróis de Homero temiam que suas carcaças fossem abandonadas no campo de guerra como comida para os cães. Na dolorosa cena final, o pai de Heitor, Príamo, agarra a mão do homem que matou seu filho e desesperadamente implora a Aquiles que devolva o corpo de Heitor para um enterro justo.
Mas considere que Aquiles causou muito menos danos ao corpo de Heitor do que eu causei ao corpo de uma mulher na asquerosa aula de anatomia. Cada estrutura foi sujeita à faca com um detalhamento cuidadoso. Ao fim, quase nada permaneceu intacto. Se isso não for uma violação, o que é? Laboratórios repulsivos de anatomia são tipicamente defendidos por apelo a um bem maior: o conhecimento essencial para futuros médicos. Mas uma justificativa pede mais do que um cálculo utilitarista. Os dois atos — de violação indefensável e legítima dissecação — devem diferir em seus amplos significados, na atitude como um todo e na abordagem em relação ao corpo morto.
A sabedoria do corpo, que comecei a apreciar apenas dissecando-o, consistiu em um milhão de segredos, nenhum deles prontamente divulgado. Qualquer ganho no conhecimento sobre anatomia requereu investigação, subserviência e uma análise do corpo com bisturi e tesouras. Eu aprendi mais em uma hora de dissecação de cadáveres do que aprendi em uma semana com livros de anatomia. O laboratório de anatomia absorveu totalmente minha vida mental. Em casa, depois de um longo dia e várias horas dissecando, eu tentava pensar em outra coisa, mas acabava vendo-me encarar meu antebraço na mesa do jantar, flexionando um dedo em determinado momento, observando tendões e músculos se moverem sob a pele. “Você está estudando seu braço de novo?”, minha esposa me interrompia, tirando-me daquele transe.
Os estudantes de medicina estavam, sem exceção, profundamente gratos às pessoas que doaram seus corpos para esse propósito. A Universidade de Georgetown, onde estudei medicina, tem a tradição de oferecer uma missa católica todos os anos para o descanso das almas dos doadores e para suas famílias, que invariavelmente demonstram compreensão, independentemente de serem religiosas ou não.
Eu me recordo com clareza do primeiro dia no laboratório de anatomia. Sem vestiários privados, muitos alunos optaram por mudarem-se para o repulsivo laboratório de anatomia ao lado dos vestiários, no corredor. Fui ao pequeno banheiro masculino, onde uma dezena de outros caras se amontoava. Depois de vestir as roupas que seriam sacrificadas ao formaldeído, andamos pelo corredor, passando por sutiãs e cuecas em ambos os lados.
A atmosfera era sombria no laboratório de cadáveres. Esperamos em silêncio e pensamos no que estávamos prestes a fazer. Primeiro, retiramos o que cobria o tórax. A pele tinha o pálido tom da vida esvaecida: nem cinza nem marrom, mas algo entre os dois. Bisturi no tecido, começamos a cortar. A faca não tirou sangue algum. Nosso ritmo acelerou-se conforme trabalhamos na dissecação. Nos dias seguintes, a atmosfera se suavizou, o volume aumentou, risadas voltaram.
Alguns meses depois, a repulsiva anatomia estava perdendo força. Estávamos prontos para terminar com nosso cadáver radicalmente reduzido e a última parte do curso: anatomia da cabeça e do pescoço. Descobrimos o rosto, que até então havia permanecido cuidadosamente escondido sob um saco plástico. A atmosfera sombria repentinamente voltou, e fomos lembrados da atmosfera do dia um. Havíamos esquecido o que estávamos fazendo nos últimos meses? Antes de terminarmos os cortes, olhamos para o rosto — para a boca que havia falado e os olhos que haviam chorado agora secos, vazios e rígidos. Depois, lentamente pegamos nossos bisturis e começamos de novo.
São estranhas as coisas que você encontra quando abre corpos mortos. O rim de um homem era duro como pedra, cirrótico, provavelmente por anos de consumo abusivo de álcool. Descobrimos tumores, vestígios de cirurgias antigas, comida ainda no estômago, fezes ainda no cólon, um baço de tamanho seis vezes maior que o normal. Uma das partes do cérebro, não tendo sido preservada com formaldeído suficiente, começou a se liquefazer. Depois de removermos o topo do crânio como um boné, observamos, com repulsa, o cérebro parcialmente deslizar para fora, escorrendo como lodo, semilíquido, em direção ao chão. Almoçar às vezes era difícil depois do laboratório de anatomia.
No dia em que dissecamos os genitais — não é uma empreitada fácil, você deve imaginar — descobrimos que um cadáver tinha uma prótese dentro do pênis. Esses aparelhos estão entre os remédios para disfunção erétil e vêm em diversos modelos: alguns inflam e desinflam, enquanto outros ficam permanentemente eretos (e dobram-se quando não estão em uso, caso você esteja se perguntando). Estudantes se reuniram ao redor de um professor de urologia encantado enquanto segurava o dispositivo, virava-o sob a luz e explicava o ano, a marca, o modelo. Seus olhos brilharam e ele admirou os materiais, o trabalho de construção do objeto. Urologistas, pensei, devem ser uma espécie única.
A senhorita Hahn, uma mulher com seus 50 anos, teve cirrose no fígado, causada por uma disfunção genética, deficiência de alfa-1 antitripsina — a falta de uma enzima proteica crucial para o funcionamento do fígado e do pulmão. Nós estávamos cuidando dela no hospital enquanto ela aguardava um fígado que salvaria sua vida.
Órgãos de transplante são distribuídos com base na necessidade do paciente, em vez de “quem chegou primeiro será o primeiro a receber”. Depois de uma extensa avaliação médica e psiquiátrica, um paciente é alocado em uma lista regional de transplante para esperar por um órgão entre pacientes de estados vizinhos. Quanto mais doente um paciente fica, quanto mais perto da morte ele chega, mais ele sobe na lista de prioridade. O paciente e os médicos esperam que um órgão fique disponível antes que a doença vença.
A senhorita Hahn estava, agora, no topo da lista. Nunca me esquecerei de seu rosto quando lhe contei a boa notícia: “Você receberá um fígado hoje”. Ela apertou minha mão e sorriu. Quase descrente, perguntou se tinha tempo de ligar para seu irmão, que estava na Califórnia e gostaria de pegar um avião para acompanhá-la. Eu acenei, explicando que seu novo fígado demoraria algumas horas para chegar.
Um jovem havia morrido subitamente em um acidente de moto. A morte súbita é boa para a doação de órgãos; ela os mantém frescos. Um dos médicos responsáveis por transplantes, o doutor Smith, estava a caminho de Georgetown, vindo de um hospital vizinho, carregando uma entrega especial em um cooler. No caminho, ele parou em uma rede de fast-food para pegar comida. O cara na janela do drive-thru, provavelmente, nunca teria adivinhado o que o motorista estava carregando no cooler de seu porta-malas.
A cirurgia de transplante da senhora Hahn durou 12 horas. Primeiro, seu fígado rígido, nodular e cinza foi dissecado, separado de seu duto biliar e suprimento de sangue e removido. Como a perna amputada, essa parte do corpo foi levada como um pedaço de resíduo de perigo biológico. Antes de removermos o fígado, porém, a maior veia do corpo — a veia cava inferior (VCI), que carrega todo o sangue abaixo do tórax de volta ao coração — precisava ser bloqueada. O fígado envolve a VCI, que passa por trás dele: o que está na frente não pode ser removido sem também retirar o que está atrás. Para que isso fosse possível, o sangue que normalmente flui pela VCI foi bombeado por uma mangueira que funcionava fora do corpo da paciente — e atrás das minhas costas — para um equipamento de bypass e, depois, de volta para o coração. Como essa longa mangueira tinha um volume maior que o da VCI, a pressão sanguínea cairia aceleradamente no momento em que bloqueássemos a veia e o fluxo sanguíneo mudasse. Para evitar esse efeito, o anestesista ficou pronto para administrar medicações de rápida ação, para aumentar a pressão sanguínea no exato momento em que, sem isso, ela despencaria. Cada ação — a compressão da veia com o grampo, a transmissão para o bypass, a medicação — tinha de acontecer sincronizadamente para permitir um fornecimento contínuo de sangue para os órgãos vitais.
Com o fígado fora, o tempo era curto. Uma vez que o novo fígado fosse removido do gelo, ele teria de ser colocado no abdômen e fixado, com seu suprimento de sangue rapidamente restabelecido. As veias que haviam sido contidas para a remoção do órgão foram rapidamente suturadas de volta às veias do novo fígado; a nova VCI foi suturada ao que restou da VCI que estava lá antes. Quando o bypass foi desligado, o fluxo de sangue foi retomado. Essa sequência, cuidadosamente coreografada, ocorreu maravilhosamente bem.
Antes de inserir o novo fígado, o doutor Smith me chamou para uma mesa lateral, onde ele estava manuseando o órgão salvador de vidas. Ele o virou em um balde de gelo, apontou as características de sua anatomia e cuidadosamente dissecou qualquer tecido exterior desnecessário. Coloquei meus dedos no banho de gelo e os passei pela superfície macia do órgão. Em comparação à superfície dura e feia do fígado defunto da senhora Hahn, esse era deslumbrante. A doutora Katz, que ainda estava trabalhando na paciente, preparando o espaço vazio que receberia seu presente, pediu pelo fígado. O doutor Smith o pegou e levou à mesa de cirurgia, cuidadosamente descendo ao abdômen aberto da paciente. Os dois cirurgiões começaram a suturar o novo tecido no antigo. Eu observei, maravilhado.
“Hora para uma pausa”, disse a doutora Katz depois de um tempo. “Venha comigo.” Ainda faltavam algumas horas para a cirurgia ser finalizada, mas a parte mais difícil havia terminado. O doutor Smith e um residente de cirurgia continuaram trabalhando, enquanto nós nos preparamos para sair, removendo nossos aventais e luvas sujos de sangue, e íamos para uma sala de reunião ao lado, onde havia sobras de comida chinesa. Era quase meia-noite.
A doutora Katz não tinha nem 1 metro e meio de altura, mas era amplamente reconhecida como a médica mais intimidadora de Georgetown. Com sua língua afiada, ela frequentemente soltava comentários ácidos para os residentes. Uma vez, eu a vi atirar instrumentos enfurecida durante uma cirurgia. Os internos ficavam apavorados. Apesar de ser mais rígida com os residentes do que com os alunos de medicina, nós secretamente tínhamos medo de cometer deslizes imperdoáveis, que a levariam a explodir contra nós. Eu estava trabalhando com a doutora Katz durante todo o mês, mas raramente conversávamos.
Nossa paciente passou quase uma semana em cuidados intensivos antes de acordar. No melhor dos casos, um transplante de fígado é tão traumático que o corpo precisa de dias de descanso antes que o paciente fique consciente de novo. Até o fim de sua vida, a senhora Hahn teria de tomar remédios para impedir seu sistema imunológico de rejeitar o órgão estranho. Isso a fez mais suscetível a infecções, mas era mais do que uma troca justa pelos benefícios que recebeu: ela não era mais uma paciente com uma doença terminal. O novo órgão a curou.
Todos os receptores precisam de uma rigorosa avaliação psiquiátrica antes de ser alocados em uma lista de transplante. Um receptor de fígado pode ter destruído o seu pelo uso de álcool ou drogas — por hepatite C contraída de uma agulha suja ou cirrose alcoólica. O psiquiatra tenta examinar se é provável que o paciente se mantenha limpo e sóbrio depois de receber um novo fígado. Essas avaliações podem ser notoriamente difíceis. Qualquer previsão é uma presunção informada e sensata, mas obviamente falível. O receptor também precisa ser considerado psicologicamente estável e confiável o suficiente para aguentar o difícil regime pós-transplante de medicamentos imunossupressores.
Doadores vivos de órgãos também são objeto de análise psiquiátrica. Aqui, o psiquiatra precisa tentar determinar se há qualquer tipo de coerção influenciando indevidamente a decisão de dar um órgão. Há um crescente mercado negro para a doação de órgãos, e pessoas pobres podem ficar tentadas a vender um de seus rins, apesar de essas operações ocorrerem “fora do radar”. O mercado legal, mesmo sem ser coercivo, pode incluir formas mais sutis de pressão social. Familiares ou amigos bem-intencionados podem se apoiar, inconscientemente, em doadores potenciais: “Se você realmente ama seu irmão, você faria isso para salvar sua vida”, e assim por diante. As pessoas podem sentir que não têm outra opção senão ir para a faca pela vida de outro desesperado por viver.
Como estudante de medicina, uma vez observei o chefe do departamento de psiquiatria avaliar um doador de rim em potencial. O homem foi viciado em cocaína, estava limpo havia oito anos e tinha um trabalho estável em um banco local. Ele tinha filhos que amava e um casamento razoavelmente estável. Seu irmão também era um viciado em drogas, vivia nas ruas e estava morrendo de falência renal. Quando ficou doente demais, ele passou a aparecer no hospital para fazer diálise, mas, fora isso, permanecia nas ruas. A família ofereceu suas casas a ele e tentou ajudá-lo a voltar aos eixos, mas ele recusou a assistência.
Apesar de acharmos sua generosidade admirável, estávamos preocupados. “De tudo o que sei, essa ideia de doar um rim pode realmente ser resultado de uma experiência mística”, o psiquiatra me disse depois. “Eu não ligo, de qualquer forma. O que me preocupa é que nada que digamos, nenhum cenário que ofereçamos a ele pode dissuadi-lo desse pensamento. Algo não está muito correto nisso.”
Nós finalmente tivemos um pouco de progresso quando sugerimos que, talvez, ele estivesse certo: “Talvez você deva fazer algo heroico para ajudar seu irmão. Mas oferecer seu rim incondicionalmente pode não ser a maneira exata de ajudá-lo. Talvez você precise oferecê-lo com a condição de que ele saia das ruas e permaneça limpo. Isso, no fim, poderia ser o que realmente o ajudaria”. Depois de muita discussão, o homem gradualmente mudou de opinião. O que ele realmente queria para seu irmão era uma vida melhor, e ele estava disposto a ir longe para ajudá-lo. Mas há uma diferença entre doar e desperdiçar.
“Você pode nos dizer por que parou de tomar seus remédios?”, perguntou Adam, um membro da psiquiatria. Nós estávamos avaliando um homem de 18 anos em “estado pós-transplante de rim”. A cirurgia correu bem, seu novo órgão estava funcionando bem havia mais de um ano e ele estava aproveitando a liberdade de não precisar de diálise, que, antes do transplante, tomava 15 horas de sua semana. Então, um dia, ele parou de tomar seus medicamentos imunossupressores. Depois de algumas semanas, seu novo rim parou de produzir urina completamente. Sem seus medicamentos, seu sistema imunológico havia rapidamente destruído o órgão transplantado. Quando fomos chamados para avaliá-lo, o paciente estava no hospital, preparando-se para voltar à diálise. Não era mais possível salvar seu rim. Sua negligência o havia arruinado.
Durante a entrevista inicial, depois de levantar informações suficientes sobre seu histórico, nós começamos a sondar uma resposta à pergunta que estava na mente de todos. Por que ele parou de tomar os remédios? Sim, ele sabia o que aconteceria se o fizesse. Não, ele não queria voltar à diálise. Sim, ele estava grato por ter recebido o transplante de rim. Não, ele não se esqueceu simplesmente dos medicamentos. E assim por diante. Não havia evidência de doenças mentais, mesmo que ele não conseguisse dar uma justificativa para seu ato, citar quaisquer influências, gatilhos ou propósitos. Depois de duas horas, não estávamos nem perto de uma resposta racional. As respostas do paciente continuaram desconcertantemente cruas: “Eu não sei por quê”. Talvez ele soubesse, mas não quisesse nos contar. Ou talvez ele fosse um mistério para si mesmo, suas ações tão estranhas e inexplicáveis para ele quanto eram para nós.
Mais cedo naquele dia, Adam e eu discutimos os existencialistas franceses, incluindo A peste, de Camus. “Falando de Camus, você já leu O estrangeiro?”, perguntei a Adam. Ele já havia lido. Continuei:
“Você se lembra de quando o personagem principal ficou diante do juiz no final do livro? O juiz perguntou a ele por que matara aquele homem na praia. Ele respondeu: “O sol estava brilhante. Estava quente. Eu estava suado e o suor estava escorrendo em meus olhos e o sol estava refletindo na água. Então eu atirei nele. Acho que vou fumar mais um cigarro.” Essa foi sua defesa para sua ação sem sentido. É como nosso paciente aqui. “Por que você parou de tomar seus remédios?” “Eu não sei. Eu estava irritado. Estava calor lá fora. Então eu parei.” Sem sentido.
Adam assentiu.
Camus apresentou seu protagonista como um santo pós-moderno, que destemidamente encarou a verdade do absurdo do mundo tirando uma vida. Sem razão tangível, nosso paciente da mesma forma escolheu destruir um presente que preservaria e melhoraria sua vida; ele deixou morrer a única coisa que poderia livrá-lo das correntes da máquina de diálise. Agora, sua vida mais uma vez estaria presa ao peso de um equipamento lento por várias horas em alguns dias. Deveriam eles dar um outro rim a ele? Talvez algum dia, talvez não. Por ora, porém, os cirurgiões conseguiam pensar em apenas uma coisa a fazer por ele: levá-lo a consultar um psiquiatra. Era uma consulta estranha, e o paciente era o estranho.
Nos turnos de transplantes com o doutor Smith, entramos no quarto de uma paciente terminal que tinha, entre outros problemas de saúde, uma doença severa no fígado. A família estava lá, exigindo que o doutor Smith fizesse um transplante. Ele se recusou. “Como expliquei anteriormente, seu coração não será capaz de suportar a operação. A cirurgia iria, muito provavelmente, matá-la.” Eles responderam que ela morreria de qualquer forma sem o transplante. Eles tinham um ponto.
Ele repetiu que a operação em si tinha altas chances de matá-la, mas a família insistiu que ele explicasse as chances de ela sobreviver ao transplante: “Nos dê um número”. Ele lhes disse que era menor que 10%. “Bem, é mais do que suas chances sem a operação, que são zero. Nós estamos dispostos a dar uma chance.” De novo, eles tinham um ponto.
O que o doutor Smith sabia, mas não queria dizer, é que o time de transplante não poderia usar um precioso fígado em uma paciente que muito provavelmente morreria durante a cirurgia. Um fígado é um recurso raro; o receptor é, portanto, cuidadosamente selecionado. Apenas aqueles que podem se beneficiar mais desse presente o recebem de fato. A família dessa paciente, compreensivelmente, não ligava para o problema da distribuição de recursos preciosos. Eles apenas enxergavam que sua amada estava morrendo.
A conversa continuou a girar em círculos por outros dez minutos. Incapaz de progredir, o doutor Smith saiu frustrado da sala. Depois de fechar a porta atrás de si, ele se virou para mim e disse com o olhar: “Ninguém nunca disse que este trabalho era fácil”.
Há mais ou menos 50 anos, um dos fundadores da bioética americana, Paul Ramsey, em seu trabalho seminal The patient as person (O paciente como pessoa, em tradução livre), preocupou-se com a possibilidade de algumas abordagens rotineiras e sistematizadas do transplante de órgãos, um dia, nos tornarem “a nação dos pré-cadáveres de carteirinha”. Quando Ramsey cunhou essa surpreendente frase, a Uniform Anatomical Gift Act havia passado recentemente e todos os estados haviam adotado esse modelo de legislação para a doação de órgãos. De nosso ponto de vista, meio século depois, não apreciamos mais a nobreza radical dos procedimentos de transplante de órgãos.
Mas considere: nunca antes na história da medicina havíamos machucado pessoas perfeitamente saudáveis de forma permanente para melhorar a saúde de outras. A automutilação voluntária se tornou, pela primeira vez, permitida por lei e praticada pela medicina. Com o advento do transplante de órgãos, nós adotamos novos procedimentos que fazem uma pessoa saudável doente a fim de fazer uma pessoa doente saudável — e não olhamos para trás desde aquele momento. Nós agora entendemos isso, com razão em algumas circunstâncias, como moralmente justificável. Nós também deveríamos entender isso como incrivelmente bizarro.
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Enquanto nosso sistema de doações de órgãos nos EUA mantém cuidadosas proteções e restrições, duvidosos e obscuros mercados de órgãos internacionais continuam a surgir e crescer como ervas daninhas. Apesar de o governo chinês negar, há agora evidências convincentes de que prisioneiros de consciência na China são cotidianamente assassinados e seus órgãos são extraídos para obtenção de lucro. Nos EUA, milhares de pacientes desesperados morrem todos os anos esperando por órgãos que nunca se materializam. Para aumentar o número de órgãos disponíveis para transplante, muitos estão fazendo pressão para uma abordagem de não opção. Outros estão revivendo propostas de compra e venda de pares de órgãos de doadores vivos ou de compensação para o próximo parente de doadores falecidos de órgãos e tecidos. Ainda que motivadas por objetivos louváveis, essas propostas são insensatas, mesmo se salvassem vidas. Nosso sistema de doação de órgãos deveria refletir a verdade de que nosso corpo é mais do que uma commodity para ser comprada e vendida. Nosso corpo não é meramente algo que temos, é quem somos.
Em uma era de maquinário médico eficiente, em que o tráfico de partes do corpo ameaça tornar-se rotineiro e industrializado, a doação organizada de órgãos deve ser preferida à tomada rotineira deles. Quando consideramos doar todo ou parte de nossos corpos, mesmo para o mais nobre propósito de salvamento, é imperativo manter a lógica do presente. Generosidade desse tipo requer permissão consciente e deliberada, com plena consciência do que é dado e do que é recebido.
Além disso, no momento em que o tráfico de partes do corpo deixa de parecer estranho, no momento em que nos acostumamos a essa extraordinária troca e a vemos como algo comum e mundano, algo importante para nossa humanidade se perde.
Aaron Kheriaty é diretor do programa de ética médica da Universidade da Califórnia
REVISTA EPOCA 22 D JUNHO DE 2018
Atenção por FAVOR,
ResponderExcluirIsto é para informar ao público em geral que o homem ou a mulher que são saudáveis e 100% sérios na venda de seus rins devem entrar em contato urgentemente com o Minot Center. Como temos muitos pacientes que estão aqui para transplante de rim, você está procurando por uma oportunidade de vender seu rim por dinheiro devido a quebra financeira e nós ofereceremos US $ 550.000 para o seu rim. Meu nome é Doutor Brad Hilaman, sou representante no Hospital Memorial Dosher. Nosso hospital é especializado em Cirurgia Renal / transplante e tratamento de outros órgãos, também lidamos com compra e transplante de rins com um doador vivo e saudável. Se você está interessado em vender seu rim, por favor, não hesite em nos contatar via e-mail: doshermemorialhospital1@gmail.com
Email: doshermemorialhospital1@gmail.com
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Dr. Brad Hilaman.