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PUBLICADO NA ÍNTEGRA DEVIDO A IMPORTANCIA DO ASSUNTO
DEVEMOS AGRADECER AOS AUTORES O BELO TRABALHO , NÓS MÉDICOS E A POPULAÇÃO FICAMOS GRATOS AO CIENTÍFICO E HUMANO TRABALHO
Iderval Reginldo Tenório
Revista Brasileira de Psiquiatria
Print version ISSN 1516-4446On-line version ISSN 1809-452X
Rev. Bras. Psiquiatr. vol.22 s.2 São Paulo Dec. 2000
http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462000000600004
Transtorno da conduta e comportamento anti-social
Isabel AS Bordina e David R Offordb
aDepartamento
de Psiquiatria, Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina (Unifesp/EPM) e Grupo Interdepartamental de Epidemiologia
Clínica (Gridec), Unifesp/EPM. bDivisão de Psiquiatria da
Infância e Adolescência, McMaster University, Canadá e Centro de Estudos
sobre Crianças em Situação de Risco e Centro Chedoke para a Criança e a
Família, McMaster University, Canadá
Introdução
Certos
comportamentos, como mentir e matar aula, podem ser observados no curso
do desenvolvimento normal de crianças e adolescentes. Para diferenciar
normalidade de psicopatologia, é importante verificar se esses
comportamentos ocorrem esporadicamente e de modo isolado ou se
constituem síndromes, representando um desvio do padrão de comportamento
esperado para pessoas da mesma idade e sexo em determinada cultura.
A
literatura internacional aborda o tema do comportamento anti-social sob
diferentes pontos de vista, levando em conta os aspectos legais
(criminologia) e psiquiátricos. Do ponto de vista legal, a delinqüência
implica em comportamentos que transgridem as leis.
No entanto, como nem
todas as crianças ou jovens anti-sociais transgridem as leis, o termo
delinqüente ficou restrito aos menores infratores (definição legal). Os
atos anti-sociais relacionados aos transtornos psiquiátricos são mais
abrangentes e se referem a comportamentos condenados pela sociedade, com
ou sem transgressão das leis do Estado.1
Com base em critérios diagnósticos internacionais, como os da última edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV2),
observa-se que o comportamento anti-social persistente faz parte de
alguns diagnósticos psiquiátricos. O transtorno da conduta (conduct disorder) e o transtorno desafiador de oposição (oppositional defiant disorder) são categorias diagnósticas usadas para crianças e adolescentes, enquanto o transtorno de personalidade anti-social (antisocial personality disorder) aplica-se aos indivíduos com 18 anos ou mais.
No
presente artigo, serão apresentadas as principais características do
transtorno da conduta, enfatizando seu diagnóstico, evolução e
tratamento. Destacaremos os fatores associados ao comportamento
anti-social na infância e adolescência com o objetivo de ampliar a visão
do profissional de saúde mental sobre a família e a comunidade nas
quais o paciente está inserido.
Transtorno da conduta
O
transtorno da conduta é um dos transtornos psiquiátricos mais
freqüentes na infância e um dos maiores motivos de encaminhamento ao
psiquiatra infantil.3 Lembramos que o transtorno da conduta
não deve ser confundido com o termo "distúrbio da conduta", utilizado no
Brasil de forma muito abrangente e inespecífica para nomear problemas
de saúde mental que causam incômodo no ambiente familiar e/ou escolar.
Por exemplo, crianças e adolescentes desobedientes, com dificuldade para
aceitar regras e limites e que desafiam a autoridade de pais ou
professores costumam ser encaminhados aos serviços de saúde mental
devido a "distúrbios da conduta". No entanto, os jovens que apresentam
tais distúrbios nem sempre preenchem critérios para a categoria
diagnóstica "transtorno da conduta". Portanto, o termo "distúrbio da
conduta" não é apropriado para representar diagnósticos psiquiátricos.
No
Canadá, o transtorno da conduta atinge 5,5% dos indivíduos da população
geral com idade entre 4-16 anos, com taxas variando de 1,8% (meninas de
4-11 anos) a 10,4% (meninos de 12-16 anos). O transtorno da conduta é
mais freqüente no sexo masculino, independentemente da idade, e mais
freqüente em crianças maiores (12-16 anos) comparadas às menores (4-11
anos), independentemente do sexo.4,5
Diagnóstico
Na
base do transtorno da conduta está a tendência permanente para
apresentar comportamentos que incomodam e perturbam, além do
envolvimento em atividades perigosas e até mesmo ilegais. Esses jovens
não aparentam sofrimento psíquico ou constrangimento com as próprias
atitudes e não se importam em ferir os sentimentos das pessoas ou
desrespeitar seus direitos. Portanto, seu comportamento apresenta maior
impacto nos outros do que em si mesmo. Os comportamentos anti-sociais
tendem a persistir, parecendo faltar a capacidade de aprender com as
conseqüências negativas dos próprios atos.1
O
quadro clínico do transtorno da conduta é caracterizado por
comportamento anti-social persistente com violação de normas sociais ou
direitos individuais. Os critérios diagnósticos do DSM-IV para
transtorno da conduta incluem 15 possibilidades de comportamento
anti-social: (1) freqüentemente persegue, atormenta, ameaça ou intimida
os outros; (2) freqüentemente inicia lutas corporais; (3) já usou armas
que podem causar ferimentos graves (pau, pedra, caco de vidro, faca,
revólver); (4) foi cruel com as pessoas, ferindo-as fisicamente; (5) foi
cruel com os animais, ferindo-os fisicamente; (6) roubou ou assaltou,
confrontando a vítima; (7) submeteu alguém a atividade sexual forçada;
(8) iniciou incêndio deliberadamente com a intenção de provocar sérios
danos; (9) destruiu propriedade alheia deliberadamente (não pelo fogo);
(10) arrombou e invadiu casa, prédio ou carro; (11) mente e engana para
obter ganhos materiais ou favores ou para fugir de obrigações; (12)
furtou objetos de valor; (13) freqüentemente passa a noite fora, apesar
da proibição dos pais (início antes dos 13 anos); (14) fugiu de casa
pelo menos duas vezes, passando a noite fora, enquanto morava com os
pais ou pais substitutos (ou fugiu de casa uma vez, ausentando-se por um
longo período); e (15) falta na escola sem motivo, matando aulas
freqüentemente (início antes dos 15 anos).
Os critérios diagnósticos do
DSM-IV para transtorno da conduta aplicam-se a indivíduos com idade
inferior a 18 anos e requerem a presença de pelo menos três desses
comportamentos nos últimos 12 meses e de pelo menos um comportamento
anti-social nos últimos seis meses, trazendo limitações importantes do
ponto de vista acadêmico, social ou ocupacional.2
Diagnósticos
diferenciais incluem os transtornos reativos a situações de estresse e
comportamento anti-social decorrente de quadros psicóticos (por exemplo,
episódio maníaco).2 Crianças vítimas de violência doméstica
podem apresentar comportamentos anti-sociais como reação a situações de
estresse e adolescentes em episódio maníaco podem furtar, falsificar
assinaturas em cheques ou provocar brigas com luta corporal em
decorrência da exaltação do humor e não devido a transtorno da conduta.
Curso e prognóstico
Os
sintomas do transtorno da conduta surgem no período compreendido entre o
início da infância e a puberdade e podem persistir até a idade adulta.3
Quando iniciam-se antes dos 10 anos, observa-se com maior freqüência a
presença de transtorno com déficit de atenção e hiperatividade (TDAH),
comportamento agressivo, déficit intelectual, convulsões e
comprometimento do sistema nervoso central devido a exposição a
álcool/drogas no período pré-natal, infecções, uso de medicamentos,
traumas cranianos, etc., além de antecedentes familiares positivos para
hiperatividade e comportamento anti-social.6 O início precoce indica maior gravidade do quadro com maior tendência a persistir ao longo da vida.6
O
transtorno da conduta está freqüentemente associado a TDAH (43% dos
casos) e a transtornos das emoções (ansiedade, depressão,
obsessão-compulsão; 33% dos casos).7 A comorbidade com o TDAH
é mais comum na infância, envolvendo principalmente os meninos,
enquanto a comorbidade com ansiedade e depressão é mais comum na
adolescência, envolvendo principalmente as meninas após a puberdade.
Comportamentos
anti-sociais mais graves (por exemplo, brigas com uso de armas,
arrombamentos, assaltos) costumam ser antecedidos por comportamentos
mais leves (por exemplo, mentir, enganar, matar aulas, furtar objetos de
pouco valor) e, ao longo do tempo, observa-se o abuso de álcool/drogas,
principalmente no sexo masculino8 e os quadros de ansiedade e depressão, principalmente no sexo feminino.9,10
O
transtorno da conduta está freqüentemente associado a baixo rendimento
escolar e a problemas de relacionamento com colegas, trazendo limitações
acadêmicas e sociais ao indivíduo.11,12 São freqüentes os
comportamentos de risco envolvendo atividades sexuais, uso de drogas e
até mesmo tentativas de suicídio. O envolvimento com drogas e gangues
pode iniciar o jovem na criminalidade. Na fase adulta, notam-se sérias
conseqüências do comportamento anti-social, como discórdia conjugal,
perda de empregos, criminalidade, prisão e morte prematura violenta.2,13,14
A
persistência de comportamentos anti-sociais no decorrer da adolescência
e da vida adulta encontra-se favorecida em determinadas circunstâncias:
quando o transtorno da conduta tem início precoce; quando tipos
variados de comportamentos anti-sociais estão presentes, incluindo os
agressivos e violentos; quando os comportamentos anti-sociais são
bastante freqüentes; quando são observados em diversos ambientes (por
exemplo, familiar e escolar); e quando o transtorno da conduta está
associado ao TDAH.15
Eventos de vida podem
favorecer a persistência do comportamento anti-social na adolescência e
idade adulta. O ambiente escolar, dependendo de suas características,
pode incentivar ou desestimular o comportamento anti-social. Já a falta
de emprego é uma situação de estresse que o estimula, enquanto o
casamento harmonioso com pessoa sem alterações de comportamento tende a
diminuí-lo.10
Ao mesmo tempo em que crianças com
comportamento anti-social tendem a permanecer anti-sociais na idade
adulta, adultos anti-sociais tendem a ter filhos com comportamento
anti-social (pais servem de modelo aos filhos), estabelecendo-se um
ciclo de difícil interrupção.16
Fatores associados ao comportamento anti-social
O
comportamento anti-social de crianças e adolescentes tem sido atribuído
a fatores constitucionais e ambientais. Historicamente, foi com o
estabelecimento de clínicas vinculadas ao juizado de menores que
profissionais de saúde mental puderam observar o desenvolvimento do
comportamento anti-social na infância e adolescência. Ao constatar-se a
grande freqüência de problemas familiares e sociais na história de vida
dos delinqüentes juvenis, formulou-se a hipótese de uma reação às
adversidades encontradas tanto no ambiente familiar como na comunidade.8
Segundo Winnicott,17
quando crianças sofrem privação afetiva, manifestam-se os
comportamentos anti-sociais no lar ou numa esfera mais ampla. Do ponto
de vista psicodinâmico, estes comportamentos demonstram esperança em
obter algo bom que foi perdido, sendo a ausência de esperança a
característica básica da criança que sofreu privação. O jovem
experimenta um impulso de busca do objeto, de alguém que possa
encarregar-se de cuidar dele, esperando poder confiar num ambiente
estável, capaz de suportar a tensão resultante do comportamento
impulsivo. O ambiente é repetidamente testado em sua capacidade para
suportar a agressão, tolerar o incômodo, impedir a destruição,
preservando o objeto que é procurado e encontrado.17
São
fatores associados a comportamento anti-social na infância: ser do sexo
masculino, receber cuidados maternos e paternos inadequados, viver em
meio à discórdia conjugal, ser criado por pais agressivos e violentos,
ter mãe com problemas de saúde mental, residir em áreas urbanas e ter
nível socioeconômico baixo.12,18,19
Alguns
autores referem que a baixa renda associada ao comportamento anti-social
da criança está relacionada à personalidade anti-social materna20,21 e à negligência por parte dos pais.22
De fato, pode-se supor que mães anti-sociais teriam maior dificuldade
para atingir níveis de renda mais elevados, pois não manter-se-iam no
emprego e teriam menor condição de manter um relacionamento estável com
um marido ou companheiro que contribuísse com a renda familiar. Pais
anti-sociais também são freqüentemente irresponsáveis e negligentes com
seus filhos, deixando de alimentá-los adequadamente ou levá-los ao
médico quando doentes. Além disso, adolescentes vivendo na pobreza e
pouco valorizados pelos pais podem buscar reconhecimento pessoal e
ascensão econômica através de atividades delinqüenciais grupais.23
Quanto à discórdia conjugal e a problemas mentais maternos, Shaw e Emery18
demonstraram que o conflito entre os pais e a depressão materna estavam
associados a comportamentos agressivos e anti-sociais em escolares. No
entanto, é preciso considerar a contribuição da criança para a qualidade
do relacionamento entre pais e filhos, pois crianças difíceis de lidar,
desobedientes e agressivas favorecem a desorganização do ambiente
familiar e o desequilíbrio de um relacionamento conjugal mais frágil.1
Quanto
ao ambiente familiar agressivo e violento, não se pode deixar de
mencionar a influência da violência doméstica e do abuso físico sobre o
comportamento anti-social na infância. Taxa elevada de comportamento
anti-social (21%) foi observada em filhos (idade escolar) de mulheres
espancadas.24 Em Khartoum, Sudão, crianças submetidas à
punição corporal grave (corda ou vara) apresentaram mais problemas de
comportamento (40,2%) que crianças punidas somente com palmadas (24,6%).25
Estudos que avaliaram os efeitos do abuso físico a longo prazo
demonstraram que indivíduos que sofreram abuso ou negligência na
infância tiveram maior probabilidade de cometer crimes.26,27
No entanto, a grande maioria das crianças que sofreram abuso (74%) ou
negligência (90%) não se tornaram delinqüentes, nem cometeram crimes
violentos.27
Fatores genéticos e neurofisiológicos também podem estar envolvidos no desenvolvimento do comportamento anti-social.1 Mednik et al28 relataram
maior taxa de criminalidade nos pais biológicos que nos pais adotivos
de indivíduos com antecedentes criminais, formulando a hipótese de uma
predisposição biológica para o comportamento anti-social. A influência
genética é mais evidente nos casos acompanhados de hiperatividade e pode
ser responsável pela maior vulnerabilidade do indivíduo aos eventos de
vida e ao estresse.29 No entanto, o papel dos fatores genéticos no transtorno da conduta ainda precisa ser melhor esclarecido.
Finalmente, há indícios de diferenças nos fatores de risco para o comportamento anti-social segundo o sexo do indivíduo.15,29
Em levantamento populacional realizado no Canadá, envolvendo 1.651
indivíduos com 16 a 24 anos, verificou-se que além da presença de
comportamentos anti-sociais antes dos 15 anos, outros fatores foram
considerados de risco para comportamento anti-social na adolescência e
início da vida adulta. Para os homens, foi fator de risco o fato de ter
convivido na infância com pais com problemas de saúde mental (depressão,
mania, episódios psicóticos), enquanto para as mulheres, destacaram-se o
abuso sexual na infância e o fato de ter sido criada por pais com
comportamento anti-social ou abuso de álcool/drogas.15
Tratamento
Os
tratamentos citados na literatura são bastante variados, incluindo
intervenções junto à família e à escola (por exemplo, psicoterapia
familiar e individual, orientação de pais, comunidades terapêuticas e
treinamento de pais e professores em técnicas comportamentais). Apesar
de nenhum deles ser muito eficaz, principalmente como intervenção
isolada, quanto mais precocemente iniciados e quanto mais jovem o
paciente, melhores os resultados obtidos.29 Salienta-se a importância das intervenções concomitantes e complementares a longo prazo.
Na
faixa etária dos três aos oito anos, alguns sintomas do transtorno
desafiador de oposição (por exemplo, irrita-se com facilidade, recusa-se
a cumprir regras ou atender solicitações dos adultos, perturba as
pessoas deliberadamente) ou do transtorno da conduta (por exemplo, fere
animais, furta) costumam ser identificados, merecendo ações preventivas
junto à criança e aos seus pais e professores. Muitas vezes, o foco do
problema está no conflito entre pais e filhos. Outras vezes, os pais
estão demasiadamente envolvidos com problemas pessoais e necessitam de
apoio. Alguns pais precisam de ajuda para estabelecer limites e escolher
métodos mais apropriados para educar os filhos. O contato com a escola
também pode ser útil para resolver conflitos entre professores e alunos e
ajudar os professores a encontrar maneiras mais adequadas de lidar com
as dificuldades da criança.
Quanto mais jovem o paciente e
menos graves os sintomas, maior a probabilidade do indivíduo se
beneficiar de uma psicoterapia.
Quando trata-se de adolescente que já
cometeu delitos, observa-se maior resistência à psicoterapia, podendo
ser útil o envolvimento com profissionais especializados no manejo de
jovens anti-sociais através de oficinas de artes, música e esportes.
Nessas oficinas, o adolescente tem a oportunidade de estabelecer vínculo
afetivo com os profissionais responsáveis pelas atividades, tomando-os
como modelo, além de perceber-se capaz de criar, o que favorece o
desenvolvimento da auto-estima. Sempre que possível, a família dos
pacientes deve ser incluída no processo terapêutico, lembrando que
muitas vezes os pais necessitam de tratamento psiquiátrico (por exemplo,
abuso de drogas).
O tratamento com psicofármacos faz-se
necessário em algumas situações nas quais os sintomas-alvo (por exemplo,
idéias paranóides associadas à agressividade, convulsões) ou outros
transtornos psiquiátricos (por exemplo, TDAH, depressão) estão
presentes. Recomendamos cautela no uso de neurolépticos para o
tratamento da agressividade, pois os riscos podem superar os benefícios.6
A
hospitalização está indicada em casos de risco iminente para o paciente
(por exemplo, suicídio, auto-agressão) ou para os demais (por exemplo,
homicídio). Sempre que possível, optar por intervenções menos
restritivas (por exemplo, hospital-dia).6
Em
nosso meio, muitas vezes não dispomos dos recursos necessários para o
tratamento da criança ou adolescente com comportamento anti-social.
Quando esses recursos existem, nem sempre as famílias têm condições de
comparecer ao serviço na freqüência recomendada. O profissional de saúde
mental pode ser útil estabelecendo prioridades entre as diversas
condutas terapêuticas possíveis e recomendando ao paciente aquela que
julgar mais imprescindível.
Conclusão
Comportamentos
anti-sociais são freqüentemente observados no período da adolescência
como sintomas isolados e transitórios. Porém, estes podem surgir
precocemente na infância e persistir ao longo da vida, constituindo
quadros psiquiátricos de difícil tratamento. Fatores individuais,
familiares e sociais estão implicados no desenvolvimento e na
persistência do comportamento anti-social, interagindo de forma complexa
e ainda pouco esclarecida. Como o comportamento anti-social torna-se
mais estável e menos modificável ao longo do tempo,30
crianças e adolescentes com transtorno da conduta precisam ser
identificados o mais cedo possível para que tenham maior oportunidade de
beneficiar-se de intervenções terapêuticas e ações preventivas. O
tratamento mais efetivo envolve a combinação de diferentes condutas
junto à criança/adolescente, à família e à escola. Quando não é possível
o acesso a intervenções complementares, o profissional de saúde mental
deve identificar a conduta terapêutica prioritária em cada caso
específico.
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Correspondência: Isabel A. S. Bordin
Grupo Interdepartamental de Epidemiologia Clínica (Gridec) da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina
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